郑州大学医学院临床技能中心开放预约使用申请表
预约使用单位或部门(盖章):
预约使用 事项内容 |
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使用时间 |
自 年 月 日至 年 月 日 |
时长 |
开始时间: 时 分 |
结束时间: 时 分 |
使用联系人 |
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联系电话 |
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使用对象 (如:院系\专业\年级等) |
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人数 |
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目的及用途 |
□技能培训 □技能考核 □技能练习 □理论授课 □在线理论考试 □其它 |
审核意见 |
经办人 |
经办人签名: 年 月 日 |
中心 负责人 |
中心负责人签名: 年 月 日 |
离开时实训室安全、卫生及设备检查状况 |
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注:使用申请表由相关责任人如实填写,使用完毕后交由临床技能中心存档。