健康报 2023年7月5日 第4版
郑州大学第二附属医院：打出降本增效“组合拳”
本报记者 郭晓薇
2019年，国家医保局在全国30个城市启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作（DRG试点）。2020年，国家医保局又在全国71个城市启动区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费国家试点工作（DIP试点）。
在此基础上，一些省份又选取工作积极性较高、基础条件较好的城市试点医保支付方式改革。作为河南省直医保支付方式改革首批试点医疗机构，郑州大学第二附属医院（简称郑大二附院）从2022年开始实际付费，2022年实现按病种分值付费总体盈余。截至目前，医院整体运营平稳。
平稳运营 制度保障是基础
郑大二附院副院长李志业在医院药品集采工作推进会上强调，全院各科室要认真做好政策宣传、医患沟通和方案落实工作。医保、医政、药学、信息等各职能部门要协同合作、各司其职，把医保支付方式改革试点工作纳入部门日常管理。各临床科室主任、病区负责人应加强中选药品的使用管理，首选国家组织药品集中采购中选品种。
“如果没有特殊情况，每个季度我院至少召开一场国家集采中选药品采购和使用工作推进会。”药学部主任焦红军介绍：“参会人员包括相关临床科室主任、病区集采联络员及职能部门负责人。”
2022年年初，医院成立院级DIP专项工作领导小组，下设专项小组和科级DIP专项工作领导小组，并建立DIP专项“双小组”机制，包括建立专项小组定期会议制度和信息互联互通制度等。
院级DIP专项工作领导小组成员涵盖医保、医政、病案、质控、信息、药学、医学装备等部门负责人；科级DIP专项工作领导小组组长由科主任担任，成员包括科室医生与护士长及一名由科室骨干医生担任的科室DIP管理专员。
结合国家政策和医院发展规划，有关科室结合自身工作职责，制定工作制度，规范工作流程，细化奖惩措施，明确目标时限，充分发挥职能科室监管职能，为DIP试点工作的推进提供制度保障，更好地补短板、强弱项。
每月，医院根据河南省医保局反馈的DIP试点数据及本院医保办统计数据，对科室进行考核。对于实现医保结算盈余的科室，医院拿出一定比例的结余基金用以奖励；对于医保结算亏损的科室，医院会按一定比例扣除亏损基金金额。在评先评优方面，对于运行平稳、实现良性发展的科室及科主任，医院给予一定的政策倾斜。
此外，医院每月组织召开一场院级DIP专项工作领导小组工作会议，以便了解成员科室试点工作开展情况。同时，医保科牵头组织各成员科室人员深入临床开展日常的监督检查与指导，协助解决DIP试点过程中遇到的问题。对于医保部门反馈的问题各成员科室按照问题归属认领，并根据整改意见，在时限内落实整改。
政策落地 改变观念是前提
“在医保支付方式改革初期，相关工作的推进并非一帆风顺。”李志业坦言，在相关改革制度落地的过程中，医院遇到的首个难题是帮助医务人员主动树立控费观念。
“医保支付方式改革相关制度下发后，无论是医院管理者、职能科室人员还是临床医护人员都面临一场头脑革命。”李志业说，医保支付方式改革的目的是引导医疗机构持续规范医疗服务行为。而这关键在于转变全员经营理念。
为此，医院积极开展医保支付方式改革相关培训。与业务培训不同的是，该培训更强调业财融合，以不断增强医护人员的成本意识和质量意识，促进临床主动控费。这意味着，在诊疗活动中，除了考虑治疗效果外，医务人员还要考虑诊疗的卫生经济学价值，在保障医疗质量与安全的同时，实现医院的收支平衡。
正因为如此，医院重视专科服务能力建设与评价，依托优势专科和病种，开展重症医学、脑血管、心内科等专科能力建设工作。以此为基础，医院进一步改变医疗质量考核方式，参考DIP医保服务质量评价指标，制定了涵盖医疗质量、服务效率、费用指数等维度的新型考核指标体系。
降本增效 强化联动是核心
“医院要为患者提供质量高、花费低的诊疗服务。”李志业说，在医保支付方式改革框架下，同区域医疗机构是竞争与监督约束的关系。这倒逼医院加强精细化管理，提高医疗质量，遏制医疗费用的不合理增长。
在李志业看来，面对新的医保支付方式，强化联动是公立医院控本增效的必由之路。他认为，在强化精细化管理中，医院要强化“控费﹢增效”联动，打出降本增效“组合拳”。
郑大二附院以实际应用为导向，开发医保智能化管理工具，制定DIP违规监管规则，明确医疗行为监管维度；以标准化、信息化建设为抓手，提升监管效能，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用支出，促进基金的有效使用。医院持续规范临床路径，加强诊疗项目的科学性、规范性，避免过度检查、过度用药等。
同时，结合药占比、耗材占比等DIP医保服务质量评价指标，医院建立药品、医用耗材闭环管理和考评机制；成立国家集采药品采购和使用工作小组，定期召开专题会议，指导临床用药首选集采中选药品，并坚持一药一策。
对于难度较大的医用耗材院内管理，因涉及临床诊疗、卫生经济学等方面，医院做到遴选、采购、验收、存储、发放、临床使用、监测、评价等环节信息的及时反馈，发现问题立刻调整相关管理措施。
“控费的同时，提质方面工作也不能松懈。”李志业说，医院进一步加强对病案首页质量的管控。病案管理科对病案首页内容进行编码双轮闭环质控管理。具体来说，临床医师填写病案首页内容及手术操作过程—病案科编码员审核编码—病案科终末质控医师、质控编码员发现问题—反馈给编码员并完善，确保生成正确医保结算清单。此外，医院也加强了对异常病例的分析与追踪管理。
合理用药 药学服务是助力
“DIP付费制度的顺利落地离不开药学部门的支持。”药学部副主任李占武表示，临床上，药学服务不可或缺。“医院积极开展药学查房，临床药师协助临床医师进行个体化药物治疗方案的制定与落实，协助临床医师做好药物的遴选和使用。”
通过指导临床合理用药，临床药师帮助临床医师加速患者康复，缩短患者治疗时间，压缩平均住院日；协助临床医师选择具备卫生经济学优势的药品，降低患者用药费用，控制医疗成本。
“我们还利用信息化手段，开展处方前置审核。”李占武补充道，此举可以更好地对处方进行事前、事中、事后全程闭环管理，提高临床合理用药，也在一定程度上进一步提升控费水平。
“这项工作只是刚刚开始。”李志业说，郑大二附院将以医保支付方式改革为契机，进一步加强精细化管理，转变发展方式，在打造医疗服务高质量发展的道路上，稳扎稳打，蓄力前行。
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